장애인부모연대 발달지연특위-현대해상, 보험금 지급 두고 갈등 지속

[한국금융신문 우한나 기자] 전국장애인부모연대 발달지연특위(이하 발달지연특위)가 현대해상에 보험금 지급을 다시 촉구한 가운데 현대해상은 보험급 지급 대상이 아니라는 입장을 고수하며 의견이 좁혀지지 않고 있다.

불법 의료행위에 대한 기준을 두고 소비자와 보험사 모두 혼란을 겪고 있는 만큼 치료 행위자의 자격 기준 재정립이 필요하다는 지적이 나온다.

1일 보험업계에 따르면 전국장애인부모연대 발달지연특별위원회는 지난달 현대해상을 상대로 발달지연 아동의 놀이치료 실손보험금 지급을 촉구하는 집회를 진행했다.
발달지연특위는 민간자격 치료는 보험금 지급 행위에 해당하지 않는다는 현대해상 주장에 반발, 현재 병원 치료가 어려운 상황을 고려해 민간자격 치료사가 진행한 놀이치료도 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.

발달지연 특위 관계자는 “발달지연 아동에게는 빠른 치료가 관건인데 대학병원의 경우 최소 5년을 대기해야 한다. 민간 치료센터를 이용할 수밖에 없는 상황”이라며 “민간자격 치료사가 진행한 놀이치료도 전문의의 진단과 처방에 따라 이뤄진 만큼 보험급을 지급하는 것이 정당하다”라고 말했다.

발달지연특위는 현재 현대해상 기준에 따른 병원 이용이 어렵다고 강조했다.

발달지연특위는 “발달지연 아동의 치료가 중단되거나 병원 선택의 자유가 제한되는 사례가 이어졌고 치료비 부담은 전적으로 양육자에게 전가됐다”라며 “발달지연 아동에게는 빠른 치료가 관건인데 대학병원의 경우 최소 5년을 대기해야 한다. 민간 치료센터를 이용할 수밖에 없는 상황인데 이마저도 현실적인 부담이 크다”라고 하소연했다.

반면, 현대해상은 발달지연 아동의 놀이치료 실손보험 청구와 관련해 민간자격사가 시행한 치료는 무면허 의료행위에 해당한다고 밝혔다. 불법 행위에 대해 보험금을 지급하면 선량한 가입자가 피해를 입을 수 있다고 지적했다.
현대해상 관계자는 “작업치료사라는 실제 치료사가 있는데 민간자격자가 치료하는 것은 의료법상 엄연한 불법”이라며 “또한 비의료인이 의사 면허를 대여받아 운영하는 사무장병원에서 발달지연 아동을 대상으로 무면허 진료를 일삼고 부설 치료센터를 통해 보험금을 챙긴 혐의로 수사받은 사례들도 있다”라고 설명했다.

이에 발달지연특위는 현대해상이 언급하는 무면허 의료행위라는 기준은 자의적이라고 반박했다. 민간자격 치료사가 진행한 놀이치료도 전문의의 진단과 처방에 따라 이뤄진 만큼 보험급을 지급하는 것이 정당하다는 주장이다.

발달지연특위는 “현대해상이 무면허 의료행위로 간주하며 보험금 지급을 거부하거나 병원의 등급에 따라 보험금 지급 여부가 달라지는 모순적인 기준을 적용했다”라며 “이는 동일한 약관 아래 가입한 보험계약자 간 형평성을 침해하고 자의적 해석에 따른 차별”이라고 주장했다.

현대해상은 보험금 지급 심사 기준에 대해 일부 병원과 치료센터의 과잉진료과 사무장병원 운영에 따른 불법 의료행위로 인한 피해를 막기 위해서라고 설명했다.
실제로 보험업계에서도 비의료인이 운영하는 치료센터에서 놀이치료를 받은 후 실손보험을 청구하는 사례가 증가하면서 어린이 실손보험금 지급 규모가 늘어났다고 분석한다.

또한 이비인후과·비뇨기과·안과·피부과·정형외과·성형외과 등 발달지연과 직접적인 관련이 없는 병원들이 ‘아동발달 클리닉’ 등의 부설센터를 설립하고 민간자격 치료사를 고용하는 사례도 확인되고 있다.

현대해상은 적법한 기준에 따른 보험금은 100% 가까이 지급하고 있다고 말했다.

현대해상 관계자는 “현대해상의 발달지연 아동 진료비 관련 보험금 지급률은 현재 98.6%에 달하며 연간 100억 원 이상을 지급하고 있다”라며 “의료법에 따른 의료 행위에 대해서는 당연히 보험금을 지급해야 하지만, 의료인이 아닌 민간자격자가 시행한 치료는 지급 기준에 맞지 않는다”라고 말했다.

우한나 한국금융신문 기자 hanna@fntimes.com