도수치료로 연간 8000만원 실손보험금 타내… 모럴해저드 심각

[한국금융신문 김민경 기자] 현행 실손의료보험 구조상 보험사의 적자가 당연하다는 지적이 나왔다. 이를 시정하기 위해 정부의 시장 개입을 자제하고 구조적인 문제 해결로 보험료 인하 정책을 펼쳐야 한다는 방안도 제시됐다.

11일 국회 정무위원회 소속 김선동 자유한국당 국회의원은 국내 26개 생명·손해보험 회사의 지난해 실손의료보험 운용 현황을 분석한 결과 1인당 도수치료 명목으로만 366건의 진료를 받거나 치료금액으로 7887만원을 지급받는 등 과도한 진료 행태가 만연한 것으로 나타났다.

지난해 보험사별 도수치료 최다 청구자 현황을 살펴보면 KDB생명에 가입한 A씨는 요추 염좌 치료를 위해 1년 동안 184건의 진료를 받고 7887만원의 보험금을 받아갔다. 메리츠화재에 가입한 B씨는 뇌출혈에 따른 도수치료를 위해 1년 동안 366건의 진료를 받고 1860만원을 청구했다.
MG손해보험에 가입한 C씨의 경우 경추통 치료를 한 번 받았으나 750만원을 수령하는 등 고가의 도수치료 처방과 상식을 벗어난 빈번한 진료가 만연한 것으로 나타났다.

실손의료보험은 '제2의 건강보험'이라고 불릴 정도로 대다수 국민들이 가입한 상품이다. 건강보험에서 보장하는 부분 외 자기부담금과 건강보험이 보장하지 않는 비급여 영역 등 실제 지출한 의료비를 보장한다.

그러나 현행 실손의료보험 제도는 거둬들인 보험료보다 지급하는 보험금이 많아 보험사의 손해율이 커지면서 소비자들의 납입보험료도 오르게 되는 구조적인 문제를 안고 있다.

최근 5년간 실손보험 손해율은 2012년 112.3%에서 2013년 119.4%, 2014년 122.9%로 점차적으로 증가했다. 이후 2015년 122.1%로 잠시 하락했으나 이듬해인 2016년 131.3%로 급등했다.

실손보험료도 덩달아 상승했다. 2015년 3.0%, 2016년 18.4% 등 최근 3년간 인상률은 연평균 11.3%에 달한다.
김선동 의원은 "병원까지 가세해 실손보험금을 허위·과다청구하는 사례가 발생하면서 실손보험 손해율을 부추기고 있다"고 지적했다.

금융감독원에 따르면 지난해 실손의료보험 허위청구는 1만2463건, 금액으로는 153억1000만원 규모로 매년 증가세에 있다. 보험회사에서도 허위청구 금액을 환수하려는 노력을 하고 있으나 153억원 가운데 실제 환수 금액은 22억원에 불과한 것으로 드러났다.

금융당국은 이를 시정해 지난 4월 기본형과 특약형을 분리한 '착한 실손보험' 상품을 출시했다. 그러나 기본보험료가 다소 낮아지는 대신 자기부담금이 상향되고 특약 항목의 연간 누적 보장한도가 설정되는 등 실효성이 부족하다는 지적으로 가입률이 저조한 상태다.

김선동 의원은 "구 실손보험 체계에서는 전체 가입자가 피해를 보는 현상이 계속되기 때문에 제도개선의 추진속도를 높여야 한다"며 "정부도 인위적인 가격 인하 개입은 지양하고 근본적인 개선을통해 보험료를 안정시켜야 할 것"이라고 강조했다.


김민경 기자 aromomo@fntimes.com