보험

삼성생명, 황당한 자문의 소견으로 보험금 지급 거부

유선미 기자 coups@fntimes.com

입력 : 2017-08-11 12:33

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[한국금융신문 유선미 기자] #충남 예산에 사는 김모(68세, 여) 씨는 2005년 9월 삼성생명 유니버셜종신보험에 가입했다. 이후 나이가 들면서 양측 무릎에 퇴행성 관절염이 발생해 2017년 인공관절치환수술을 받았다. 장해 50% 이상이 되면 보험료 납입면제 혜택이 있고 ‘동일한 원인으로 여러 신체 부위의 장애인 경우 합산’하는 약관규정에 따라 한쪽 무릎이 30%이므로 양측은 60%에 해당돼 보험금을 신청했다. 삼성생명 자문의도 양측 무릎은 슬관절염이 퇴행성이라고 했지만, 류마티스 관절염 등의 전신 질환이 없으므로 양측 관절염은 각각의 원인으로 발생했다는 소견으로 보험료 납입면제 혜택을 받지 못했다.

금융소비자연맹은 보험금 지급거부를 위해 가장 많은 의료자문의(36.6%)를 운영하는 삼성생명 자문의의 ‘웃지 못할’ 황당한 소견서가 소비자들의 관심을 끌고 있다고 밝혔다.

소비자가 퇴행성 관절염으로 ‘양무릎 슬관절 치환술’을 받아 삼성생명에 보험금을 청구했는데, 삼성생명은 외쪽 무릎과 오른쪽 무릎의 퇴행성 관절염이 같은 원인이 아니라 각각 다른 원인의 질병이라는 자문 의사의 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거부했다. 삼성생명은 자문 의사가 양측 슬관절의 관절염은 같은 원인에서 기인한 것으로 보기 어렵고, 류마티스 관절염 등의 전신질환이 존재하지 않고, 우측 무릎의 퇴행성 관절염과 좌측 무릎의 퇴행성 관절염은 각기 다른 질병이 비슷한 시기에 다발적으로 발병해서 그런 것일 뿐, 발병 시기나 발병 원인이 같지 않다며, 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 것에 해당하지 않는다는 입장이다.

이에 금융소비자원은 서서 생활하므로 양무릎은 같은 질병으로 동일하게 퇴행성 변화가 온다며 이것은 '상식'이지 않느냐며 반박했다. 오중근 금융소비자연맹 본부장은 “상식적으로 같은 원인 임에도 각각의 다른 원인으로 발생해 보험료 면제가 되지 않는다는 황당한 자문의 소견에 의한 지급거부는 어려움에 빠진 소비자를 농락하는 것으로 밖에 볼 수 없다”며 “환자도 안 보고 이름도 밝히지 않고 진단서를 발행하는 것은 명백히 의료법 위반으로 의사가 보험사의 돈을 받고 떳떳하지 못한 소견서를 작성해주는 것은 ‘돈 받고 자격증을 파는’ 파렴치한 행위와 다름없다”고 말했다.

금융소비자원은 삼성생명이 같은 사안으로 보험금 지급을 거부한 예가 위 사례 이외에도 몇 건이 더 있는 것으로 파악하고 있다고 밝혔다.





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