도수치료 등 과잉진료에 멍든 실손보험…비급여 관리 강화 한목소리

[한국금융신문 전하경 기자] 도수치료 등 비급여 과잉진료로 매년 실손보험이 위기를 겪고 있는 가운데, 자기부담 상향 등 비급여 관리가 필요하다는 목소리가 올해도 지적됐다.

지난 21일 한국보험학회가 주최한 제1회 보험쟁책보험 '실손보험의 성과, 문제점 그리고 개선방안'에서는 실손보험 과잉 진료를 예방하기 위한 비급여 관리 방안 정책 제언이 나왔다.

이날 이병래닫기이병래기사 모아보기 손해보험협회 회장도 학회에 참여해 비급여 과잉 진료로 실손보험 손해율이 급증, 문제가 심각한 만큼 이를 해결하기 위한 정책 마련이 필요하다고 지적했다.
김경선 보험연구원 연구위원은 '의료정책 변화가 실손의료보험에 미치는 영향'에서 자기부담률 상향이 필요하다고 제언했다. 실제로 3세대 실손보험은 요율은 5년 간 요율조정이 없었으나 추가 요율 인하 조치 이후 손해율이 악화됐다.

올해 1분기 기준 1세대 실손보험 손해율은 122.8%, 2세대는 117.8%, 3세대는 156.3%, 3세대는 134.5%를 기록했다.

김경선 연구위원은 "3세대 실손 같은 경우에도 이제 3개년치 소개가 적이 된 시점에서 손해율이 100%를 넘어섰음에도 요율 조정이 이루어지지 못해 악화됐다는 지적이 있다"라며 "의료정책이 상대적으로 비급여 과정 통제에는 좀 소홀했던 점이 실손보험에 악영향을 미쳤고 보건복지부에서도 적정 의료 이용 유도를 위해서 비급여 시설 보험 관리 강화 방안을 제시했다"라고 말했다.

보건복지부는 관리 강화 방안에 비급여 항목 급여화, 혼합진료 금지를 제시했다. 김 연구위원은 비급여 항목 급여화, 혼합진료 금지 정책적 효과가 불투명하다고 지적했다.

그는 "백내장 수술 비급여는 검사비 급여화 이후 실손보험금 청구에서 다초점렌즈 가격이 일시에 급등하는 등 다른 비급여 항목 대체 청구가 발생해 실손에 부정적 영향을 미칠 수 있다"라며 "혼합진료금지는 실손보험이 모든 영역을 포괄적으로 보장하고 있어 급여 중심 의료 이용 유도가 효과적으로 이뤄지지 않을 수 있다"라고 말했다.
김경선 연구위원은 의료공급측면 제도 남용 방지를 위한 체계적 비급여 관리체계 구축을 제언했다.

김경선 위원은 " 과잉 등급이 빈번한 비급여 항목에 대한 진료 위험성 가이드라인을 구축하고 필요한 경우에는 급여화를 추진하는 것을 고려를 해볼 수 있다"라며 "비급여 가격에 대한 이제 권장 가격을 이제 제시를 하고 중장기 적용제는 상한제라든가 어떤 비급여에 대한 수가 제도를 구축하는 방안도 검토해볼 수 있다"라고 말했다.

실제로 독일은 법정 건강보험이 급여하지 않는 비급여 의료 서비스 의료수가 체계를 1965년부터 도입해 적용하고 비급여 진료 이의신청제도를 시행하고 있다.

호주에서는 의료제공자는 자유롭게 진료비를 청구할 수 있으나, 보험회사와 사전계약을 맺은 의사와 민영병원은 정해진 수가를 적용해야 한다.
실손보험 비급여 항목에 이용횟수와 보장한도를 설정하고 급여항목, 비급여항목 모두 자기부담률을 상향해야한다고 지적했다.

김 연구위원은 "과잉공급이 빈번한 주요 문제 비급여 항목에 대해서는 이용 횟수와 보장한도 설정으로 도덕적 해이를 완화해야 한다"라며 "급여와 비급여 항목 모두 자기부담률을 상향해 과잉 의료이용 유인을 억제해야 한다"라고 말했다

김경선 연구위원은 재가입주기를 3년으로 단축하는 방안도 제언했다.

김 연구위원은 "급변하는 의료 환경 변화에 신속하게 대응할 수 있도록 5년 재가입주기를 3년으로 단축하는 방안을 고려할 수 있다"라며 "불필요한 의료 이용을 억제하기 위해서는 실손보험 가입자가 혼합진료를 받을 시 공단급여 부지급금과 법정 본인부담금 지불 주체를 명확히 할 필요가 있다"라고 말했다.

김진현 서울대학교 교수도 '국민건강보험 비급여 관리의 문제점과 개선방안'에서 실효성있는 비급여 관리방안이 필요하다고 지적했다.

김 교수는 건강보험 보장성 강화 정책에도 실제 비급여 관리가 되지 않아 보장률에 정체되고 있다고 지적했다.

김진현 교수는 지난 10년간 겅강보험 급여비는 8.2%, 건강보험 법정 본인부담금은 7.48% 증가한 반면, 비급여 본인부담은 연평균 10.7% 증가했다"라며 " 비급여는 가격과 수량을 의료기관이 독점적으로 결정해 건강보험 보장률을 떨어뜨리는 핵심 요인"이라고 말했다.

김 교수는 "비급여관리제도가 미비한 상태에서 급여 확대는 보장성을 일시적으로 상승시키고 곧바로 비급여가 증가해 보장성이 다시 떨어진다"라고 덧붙였다.

그는 비급여 진료비 정확한 실태파악이 되어 있지 않아 관리 대책 수립에는 한계가 있다고 지적했다.

김진현 교수는 "비급여 증가를 건강보험 보장률 인식을 악화, 총진료비를 증가시킨다. 민감보험 의존도가 높아져 과다 의료이용을 유발한다"라며 "비급여 진료기 정확한 실태파악이 어려워 적절한 관리대책 수립에 한계가 있다"라고 말했다.

김 교수는 비급여 진료비 관리 개선을 위해 총진료비 자료 제출 의무화를 도입해야 한다고 제언했다.

김진현 교수는 "현행 비급여 관리를 위한 모니터링제도, 사전설명제도, 비급여 진료비용 공개제도 등은 일부 항목과 일부 기관과 일부 기간만 조사하므로 정확하게 파악할 수 없다"라며 "진료비 청구 시 비급여를 포함한 총진료비 자료 제출을 의무화해 비급여 진료비 실태를 정확하게 파악해야 한다"라고 말했다.

새로운 비급여는 보험자 사전승인을 받도록 해야한다.

김 교수는 "신규 비급여는 네카 의료기술평가를 적용하고 국민건강보험공단 사전승인을 제도화해야한다"라며 "국민건강보험공단은 신규 비급여 표준가격과 적용범위 등을 결정해야 한다"라고 말했다.

김진현 교수는 "공보험 법정 본인부담금에 대한 민간보험 급여를 제한하고 민간보험은 보충보험 중심으로 전환해야 한다"라고 덧붙였다.

전하경 한국금융신문 기자 ceciplus7@fntimes.com